Contact

Northedge B.V. 
Oosthaven 15-16 
2801 PC Gouda 
The Netherlands 
T 31 (0)182 684545 

www.northedge.nl 
Tw @PeterNoordhoek 

Archief

Commissie Sorgdrager komt tekort, net als alle partijen in de fipronilaffaire

Het rapport van de commissie Sorgdrager over de fipronilaffaire lijkt voorlopig het laatste woord te worden over deze affaire over een mogelijke besmetting van leren. Terwijl we in feite aan het wachten zijn op de volgende affaire, kan het wellicht geen kwaad nog eens goed te kijken naar de analyse van de commissie. Daar is ruim voldoende reden toe.

Het NRC haalt deze kernzin uit het rapport van de commissie die de fipronilaffaire heeft onderzocht, de zogenaamde commissie Sorgdrager:

“Of aan het feit dat de bedrijven hun verplichtingen niet nakwamen onkunde, onoplettendheid of onwil ten grondslag ligt, kan de commissie niet beoordelen.”

Tsja. Het feit dat de commissie schrijft dat ze dit niet kan beoordelen, weerhoudt haar voorzitter er niet van heel stellig te oordelen over de sector. In combinatie met alle observaties over het falen van de toezichthouders, naast de NVWA bovenal de private toezichthouders, komt ze tot één enkele conclusie: er is te weinig aandacht geweest voor voedselveiligheid. Het is de hoogste tijd voedselveiligheid absolute prioriteit krijgen, zonder afweging tegen andere belangen. Daarin ligt de aanleiding voor deze blog. Voor mij wordt zo een te zwaar accent gelegd op een te lichte basis. Daarbij zitten er naar mijn indruk weeffouten in de wijze waarop naar de verhouding tussen publiek en privaat ‘toezicht’ wordt gekeken.

Het rapport over de fipronilaffaire is in haar soort zeker geen slecht rapport. Gelukkig is er, zoals we vaker zien bij dit soort rapportages, een uitstekende reconstructie geschreven van het gebeuren. Het leest als een trein. Alle complimenten. Maar, zoals we ook wel vaker zien bij deze rapportages, is er ook een neiging om uit de bocht te vliegen bij de conclusies en aanbeveling of de kern in mijn ogen net niet te raken. Dat geldt ook hier, dus graag zet ik er mijn conclusies naast, hopend dat mijn kritiek de doorwerking van het rapport helpt in plaats van hindert.

Ik doe dat zonder contacten of banden met de sector, al zal de lezer merken dat ik niet helemaal een vreemdeling in Jerusalem bent als het om ontwikkelingen op certificeringsgebied gaat. Verder heb ik geruime tijd geleden opleidingen en andere trajecten gedaan, ook bij VWA tijdens de vogelgriepcrisis e.d. Tot de eierketen heb ik mij op zich nooit aangetrokken gevoeld, al was het maar omdat ik geen eieren lus – ooit een bron van wanhoop voor mijn moeder.

Bij het schrijven van deze blog heb ik mij deze vragen gesteld:

  1. Wat is de kern van de fipronelaffaire?
  2. Waarom werkte de ‘private borging’ niet?
  3. Waarom werkte de ‘publieke borging’ niet?
  4. Gaat die focus op voedselveiligheid wel helpen?

In het stellen van deze vragen negeer ik bewust de formele afbakening die de commissie zelf voor haar werkzaamheden heeft gemaakt (p.9). Door die afbakening zou de commissie alleen op systeemniveau kijken en ziet zij bijvoorbeeld af van een inhoudelijke discussie over de hoogte van de norm voor fipronilbesmetting. Ik meen dat de commissie deze afbakening niet had mogen aanvaarden, want binnen deze afbakening kunnen geen volwaardige lessen worden getrokken. Omdat er naar mijn weten geen andere commissie aan het werk wordt gezet om wel een volledige analyse te maken, doe ik hier wat volgens mij de commissie zelf ondertussen wel degelijk ook doet en wat ook gewoon verwacht mag worden van de zijde van politiek en publiek: de volle analyse maken en daar een mening over geven.

1.         Wat is de kern van de fipronelaffaire?

Er is voor zover wij weten geen consument direct doodgegaan aan fibronel residuen in eieren, waarschijnlijk ook niemand ziek. Als affaire is het in die zin moeilijk te overtreffen in onschuld. En toch heeft de commissie gelijk als het liever spreekt in termen van ‘crisis’ dan in termen van ‘incident’. De impact is enorm geweest – en is dat voor een aantal pluimveeboeren nog steeds. Dus dat er lessen moeten worden geleerd en maatregelen worden genomen: natuurlijk. En laten we blij zijn dat we de eerste lessen nu hebben kunnen leren via een relatief onschuldige aanleiding als deze. Maar toch, het wringt, die verhouding tussen crisis en effect. Tijdens het lezen heb ik proberen te turven hoe vaak er vragen zijn geteld als ‘hoe schadelijk is het nu eigenlijk?’, ‘kan het echt blijven hangen in kip en ei’, ‘hoe hoog is die norm nu eigenlijk?’. Op een gegeven moment ben ik opgehouden, zo vaak worden vragen als deze gesteld en blijven harde antwoorden uit. De commissie zelf maakt op een gegeven moment wel een mooi schema (p. 71) van alle manieren waarop de normen kunnen worden toegepast, maar maakt geen vertaling naar fysieke effecten op mensen. Wat gebeurt er als er bijvoorbeeld meer dan 0,72 milligram per kilogram ei in zit? Ze lijkt daarvoor vast te houden aan de inschatting van het BuRO, een onderzoekslaboratorium met een semi-grappige naam en die stelt in feite geen merkbare gevolgen vast (p. 83). Af en toe komen flarden langs in termen van ‘schade aan organen’, maar het wordt nauwelijks grijpbaar. Wat we vooral weten is dat er een overtreding wordt begaan van een hoeveelheid werkzame stof die is afgeleid van een MRL, het ‘wettelijk toegestane restgehalte van een stof op levensmiddelen’. De residuwaarde van een MRL wordt ‘ten minste vastgesteld op het laagste niveau zoals dat nodig is om de meest kwetsbare consument te beschermen’. De basis is een schatting van de hoeveelheid van een stof die iemand levenslang dagelijks kan innemen zonder waarneembaar negatief effect op de gezondheid. Ook voor Fipornil is zo’n waarde vastgesteld. In oktober 2014 is op Europees niveau besloten Fipronil per 1 januari 2017 feitelijk uit de voedselketen te halen. De reden waarom dat is gebeurd, blijft in het rapport onbenoemd. Wat we wel weten is dat een paar maanden later via vele omwegen de paniek toeslaat en de voedselveiligheid wezenlijk bedreigd zou zijn. Is dat het?

Het lijkt mij heel wat nuchterder – en in lijn met de opdracht van de commissie – om vast te stellen dat vooral het systeemvan voedselveiligheid bedreigd is geraakt. Partijen hebben er mee gefraudeerd of hebben het genegeerd. Ze hebben het verkeerd geïnterpreteerd of niet gehandhaafd. Dat is ernstig en het rapport laat zien dat als het met fipronil fout kan gaan, het waarschijnlijk ook met andere stoffen fout kan gaan. Toch is dat van andere orde dat een probleem met de voedselveiligheid als zodanig. Want als je handhaven van het systeem als doel centraal stelt, dan stel je jezelf niet meer de vraag of dat systeem wel deugt en überhaupt handhaafbaar is. Allerlei gedragsaspecten komen dan niet meer aan bod. En dat is precies wat je terugziet in het rapport Sorgdrager. Het antwoord van de commissie op de fipronilaffaire is het benadrukken en het completer maken van het systeem. De vraag naar het ‘waarom?’ wordt niet overtuigend beantwoord. Is dat belangrijk? Ja. Op 1 augustus 2017 kwam de plaatsvervangend IG geruststellend bedoelde woorden zeggen op Nieuwsuur. Hij bereikte volstrekt het tegendeel. Dat was niet verwacht. Niet door hem, maar ook niet door alle anderen die op dat moment in en rond het systeem van voedselveiligheid werkten. Dat is de valkuil van systeemdenken als er geen natuurlijke vertaling gemaakt kan worden van een ‘overschrijding van de meetwaarde’ naar ‘mijn ei is vergiftigd!’. Je moet letterlijk en figuurlijkje woorden weten te doseren, verhalen weten te maken, om paniek te voorkomen. Ook de commissie Sorgdrager doseert niet goed en loopt nu het risico in een ‘Cry Wolf’ scenario terecht te komen.

2.         Waarom werkte de ‘private borging’ niet?

De commissie beschrijft op gedegen wijze hoe het systeem van private borging in de voedselketen, en dan vooral de eierketen, er uit ziet. Menig professional kan daar wat van leren. Systematisch wordt de vinger gelegd bij kwetsbaarheden en afhankelijkheden in een hoog opgetuigd systeem. De beschrijving maakt duidelijk waarom moedwillige fraude in het systeem van private borging heel lang onontdekt kan blijven. De middelen ontbreken om frequent genoeg te controleren, de werkwijze is niet consequent genoeg, de afstand tot de sector is niet groot genoeg. De aanbevelingen die worden gedaan om dat te verhelpen zijn logisch. Ik zou nog een stap verder willen gaan. Als repressie je doel is, dan zal een sector gebonden borgingssysteem in effectiviteit in effectiviteit zeer waarschijnlijk achterlopen bij een puur publiek toezichtsysteem. Het ‘overlaten aan de sector’ van toezichtfuncties kent een hoge prijs. Het is uiteindelijk minder effectief en maakt de sector in feite minder eigenaar van de eigen kwaliteit, want de betrokken personen en bedrijven hebben het meestal wel door als de sectororganisatie iets doet wat eigenlijk een overheidstaak is. Dan is het ook niet ‘eigen’ meer. Niet doen dus. Laat repressief en ‘deductief’ (vanuit de regel naar de situatie) over aan publieke partijen. In het geval van de NVWA zou dat een grote organisatie nog groter maken.  Bij voldoende fondsen en vermogen tot integraal afwegen, zouden private partijen alsnog aan bod kunnen komen, maar omdat de commissie nog geen knikje in de richting van de oude productschappen wil geven, loopt die weg voorlopig dood.

Maar in welke mate moet repressie je doel zijn? Was preventie als doel van de private borging niet beter geweest? Je zou kunnen zeggen dat als de mensen in de sector zelf hun eigen vorm van certificering serieus hadden genomen, het malafide bedrijf ‘Chickfriend’ lang niet zo’n schade had kunnen doen. Dat is niet gebeurd en is de basis voor het feitelijk neerleggen van de verantwoordelijkheid voor de fipronilaffaire bij de pluimveehouders zelf. Bij hen komen de gevolgen werkelijk neer, al wordt dat niet zo benoemd door de commissie. Op dit punt treft de commissie echt een verwijt. De pluimveehouders zijn in dit rapport objecten van toezicht en niets meer. Het zijn zeker geen mensen. Oh nee, dat is niet helemaal waar. Ergens is een verslag van een ‘chaotisch verlopen vergadering’ en uit de omschrijving valt op te maken dat een persoon zijn stem had verheft die zelf getroffen was door de affaire. Het lijkt duidelijk uit de beschrijving dat dit natuurlijk niet kan. Zo’n persoon mag niet aanwezig zijn. Dat is tegen het systeem.

En wat als het denken vanuit het systeem tijdig ter zijde was gesteld en er bijvoorbeeld op de voortreffelijk wijze van het NRC was gevolgd wat er feitelijk aan de hand was in de gesloten gemeenschap van familiebedrijven in de pluimveesector? Welnu, dan was wellicht echt gezien dat er een zeer serieus probleem was met de mijt in de vacht van de kippen en het onvoldoende werkzaam zijn van wel geaccepteerde stoffen. Het maakte de betrokken boeren zeer begrijpelijk wanhopig. Daarbij ging het niet alleen om economische motieven, maar ook om dierenleed. Dat probleem is niet serieus genomen – en wordt nog steeds niet serieus genomen, gelet op het feit dat de commissie er in haar analyses geen woord aan weet te weiden, laat staan begrip te tonen. Dat zou best wel eens met aansprakelijkheidskwesties te maken kunnen hebben, maar dan zitten wij nu wel met een onvolkomen rapport waarvan de aanbevelingen te eenzijdig zijn geformuleerd. Ook al werkt het systeem zo dadelijk weer; de directe oorzaak van het probleem is daarmee nog niet weggenomen.

En het gaat verder. Nergens in de reconstructie wordt aannemelijk gemaakt waarom individuele pluimveehouder niet de moeite heeft genomen de certificaten inhoudelijk te lezen voordat al dan niet een bestelling bij het malafide bedrijf Chickfriend werd gedaan. Want dat is de veronderstelling die de commissie en talloze aanhangers van de ‘empirische school’ in kwaliteitszorg met elkaar delen: dat wat wordt opgeschreven, ook wordt gelezen en dus tot conform gedrag leidt.

Hierin speelt een reconstructie van het NRC weer een waardevolle rol (niet geciteerd in het rapport, wel in een blog van deze auteur). Uit die reconstructie komt een gedragsbeschrijving naar boven die de wetsovertreding niet goedmaakt, maar wel begrijpelijk maakt. Het gaat om boeren met een urgent gevoeld probleem. Zij worden geholpen door een bedrijf waar het logo van het eigen kwaliteitslabel op de auto staat en waarvan de eigenaren behoren tot de lokale familiekring en dus hun eigen taal spreken. Dat is heel krachtig. Dan nog blijft het een onwaarschijnlijk verhaal waar de twee eigenaren mee komen. Toch zie je dat zelfs de boeren die er niet in trapten omdat ‘het te mooi was om waar te zijn’ niet tot die conclusie komen omdat ze nog eens in de certificering zijn gedoken, maar omdat ze hun intuïtie gebruiken.

Het kennisnemen van certificaten als borging tegen normoverschrijving is, zoals eigenlijk iedereen kan weten die nu deze tekst leest zonder eerst alle algemene voorwaarden van de browserleverancier volledig te hebben gelezen, bovenal een ‘nuttige fictie’. Als de druk te groot wordt, wordt deze ter zijde geschoven en is geloof in symbolen, relaties en verhalen veel krachtiger. Dat geldt zeker op het terrein van de voedselketen, waar alle partijen het over eens zijn dat het certificeringsveld vol, onoverzichtelijk en complex is. Kortom; ik denk dat we die ‘domme’ boeren net zozeer moeten snappen als dat we de ‘domme’ kijkers moeten snappen die na de uitzending van 1 augustus in paniek raakten voordat we ons systeem verder gaan vervolmaken.

Het is in ieder geval jammer dat in het rapport niet staat beschreven met wie allemaal is gesproken. Nu krijg je de indruk dat over de boeren is gesproken en niet met de boeren. Dan kan je wachten op het verwijt van Randstedelijke arrogantie.

Dit alles vraagt om een meer preventieve benadering van de vraag hoe een volgende fipronilaffaire kan worden voorkomen en welke rol private borging speelt. Nogmaals, de commissie zet vooral in op het volledig en integraal maken van de systemen en het is de vraag of dat voldoende is. Daarbij is het overigens opvallend dat het rapport van de commissie niet inspeelt op een belangrijke ontwikkeling in de sfeer van private borging van de voedselketen. De publicatie van het rapport valt zo goed als samen met de publicatie van de nieuwe ISO 22000 norm voor voedselveiligheid, als opvolger van de HACCP-norm (zie ook FSSC 22000). (). Het ligt voor de hand dat hieruit een ‘High Level Structure’ gevormd gaat worden voor de verschillende voedselketens die in belangrijke mate kan voldoen aan de aanbevelingen van de commissie – of voor een middel dat erger is dan de kwaal. Het is echt een gemiste kans dat de commissie niet meer begrip toont voor de mensen in het werkveld en meer had gezegd over manieren waarop de boeren zelf voor borging kunnen gaan zorgen. Gebeurt dat namelijk niet, dan ligt verdere robotisering van de eierketen voor de hand en dat is het soort ‘rationalisering’ waarvan we uiteindelijk allemaal armer worden en in ieder geval op gespannen voet staat met de wens om tot meer diervriendelijke bedrijfsvoering te komen. Dat risico wordt niet benoemd.

3.         Waarom werkte de ‘publieke borging’ niet?

Bij de analyse van de publieke borging is de commissie duidelijk op steviger grond. De analyse is scherp, de aanbevelingen zijn strak. Niet om daar afbreuk aan te doen, maar om nog wat waarschuwingen mee te geven die de commissie niet geeft, het volgende.

Voorzienbaar is bijvoorbeeld dat de aanbevelingen tot weer een nieuwe reorganisatie gaan leiden en dat is nu juist onderdeel van het probleem. Het stapelen van reorganisatie op reorganisatie heeft ook altijd een achterliggende oorzaak: botsende beleidsprioriteiten. De aanbeveling om bijvoorbeeld voedselveiligheid nog maar bij één departement te beleggen is dan een recept voor meer falen als er geen kader is om die botsende belangen in te wegen. En het gaat verder.

Het rapport beschrijft hoe de NVWA de fipronilaffaire heel consequent bleef beschrijven als een ‘incident’ en niet als een ‘crisis’. De status van een crisis heeft een praktisch gevolgd: dan moet er opgeschaald worden naar departementaal niveau. Terecht zegt de commissie dat te laat is opgeschaald, maar ik vraag mij af of de discussie wel volledig is weergegeven. Op nogal wat departementen is te merken dat de inhoudelijke deskundigheid zover is weggeorganiseerd dat het departement eigenlijk niet meer kan worden gezien als een volwaardige, laat staan superieure, gesprekspartner voor een inspectie. Ik weet werkelijk niet in hoeverre dit ook in deze casus speelt, maar eigenlijk moet je in dit soort situaties niet alleen over een overzicht beschikken van de bevoegdheden, maar ook over de feitelijk voorhanden kennis.

Sorry, nog twee punten voordat ik bij de slotvraag kom.

Voorgesteld wordt om de NCAE, een semi-private organisatie met waarschijnlijk bijbehorende cultuur, toe te voegen aan de NVWA, een organisatie die worstelt met het verwerken van vele culturen. Gelet op de al bestaande verweving van taken niet zeker niet onlogische, maar het is alsof je iemand die moet vermageren aanbeveelt om te vermageren door nog een koekje te nemen. Het is overigens wel heel leerzaam om op bijvoorbeeld bladzijde 37 de complexiteit van het veld op je in te laten werken – en dan te beseffen dat het nog complexer wordt dan al wordt beschreven.

Met veel instemming heb ik de waarschuwing van de commissie gelezen over de problemen met privacy en persoonsgegevens. Het spitst zich toe op het gebruik van gegevens in de strafrechtketen, wat voor zeer schadelijke vertragingseffecten zorgt, maar terecht waarschuwt de commissie voor de bredere gevolgen door de invoering van de AVG, de Algemene verordening gegevensbescherming. Dit moet snel en direct worden aangepakt op het niveau waar dit hoort: op Europees niveau, met de Autoriteit Persoonsgegevens als uitvoerder.

4.         Gaat die focus op voedselveiligheid wel helpen?

Wat brengt tot het laatste punt: de absolute prioriteit die volgens de commissie aan veiligheid moet worden gegeven. Het rapport toont heel helder aan dat die prioriteit er in de onderzochte periode niet is geweest en dan verbaast de conclusie niet. Het heeft zelfs iets dat clichématigs. Maar toch moet hier opgepast worden dat een dergelijke absolute prioriteit op termijn als middel niet erger wordt dan de kwaal. Er zijn andere sectoren waar veiligheid de absolute prioriteit heeft en dat nog waargemaakt wordt ook. Geacht kan worden aan sectoren als de luchtvaart en de nucleaire industrie. Daar zie je een technocratische elite met een kennismonopolie ontstaan. Met een beroep op veiligheid worden dan alle andere afwegingen, inclusief economische en milieutechnische overwegingen, tegengehouden en is het effect verstarring. Nu kan je zeggen dat de voedselsector nog ver van dit risico af is, maar als ik kijk naar de ontwikkeling op het gebied van voedselnormen als de FSC, dan kan het wel eens heel snel gaan, inclusief een kennismonopolie van degenen die het certificeringsschema weten te hanteren of de positie hebben om input te leveren voor de handhavingsnormen van de overheid. Mijn mening is juist dat van nu af aan er echt aan integrale risicoweging wordt gedaan, met daarbinnen dan weer veel aandacht voor de gedragskant van alles wat ver van de werkpraktijk wordt afgesproken. En er moet eindelijk serieus werk worden gemaakt van het probleem van de mijt.

Peter Noordhoek

Peter Noordhoek doet onderzoek over de impact van kwaliteits- en toezichtbenaderingen op het niveau van sectoren en hun verenigingen.

Mr. W. Sorgdrager – Commissie onderzoek fipronil in eieren. Rapportage juni 2018.

SGS News – ISO updates its food safety management system standard ISO 22000. June 2018.

P. Noordhoek – Certificeringsnaiviteit. Blog 13 augustus 2017 https://www.northedge.nl/2017/08/13/certificeringsnaiviteit/Mr. W. Sorgdrager – Commissie onderzoek fipronil in eieren. Rapportage juni 2018.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *


Onze wereld is groot, complex en hoog als een berg. Weersomstandigheden wijzigen zich voortdurend. Hoe kom je dan aan de top?
Kaarten en instrumenten kunnen helpen. U vindt er hier vele. Het echte geheim schuilt in de mentaliteit waarmee u de berg te lijf gaat. Dan geldt wat iemand ooit vertelde: "De noordkant van een berg is het moeilijkste om te beklimmen, maar het meeste de moeite waard." Bij Northedge gaan we voor kwaliteit boven kwantiteit. Het vergt meer denkwerk, meer inspanning, meer van meer. Maar het is zo de moeite waard.  

Peter Noordhoek