Het rapport over het Fyra debacle is verschenen. Eerder heb ik over de verhoren geschreven en wat die zouden moeten betekenen voor de manier waarop certificerende, keurende, toelatende en toezichthoudende instanties hun werk moeten doen. Uiteraard is het dan interessant om te lezen wat het rapport er van zegt. Achter de botte bijl taal die het rapport bij tijd en wijle rapporteert, schuilt er interessant denkwerk over de toekomst van al die takken van sport. Gaat dat een nieuwe Fyra voorkomen? Als er een tweede Fyra zou komen, wel.
Bedorven vleeswaren
Heeft u wel eens in een vliegtuig moeten wachten terwijl dat vliegtuig niet mag vertrekken? Dus terwijl buiten de zon bandt, je niets te drinken hebt – en de airco het niet doet? Het is me overkomen, ergens op een godvergeten vliegveld in de VS. Ik zal er nooit meer naar teruggaan. Daar moest ik aan denken toen De Telegraaf het bericht bracht dat KLM in beroep gaat tegen het besluit van de ILT (hier: luchtvaartinspectie) om het gebruik van de hulpmotor te verbieden bij het geparkeerd staan. Deze hulpmotor is ook verantwoordelijk voor de koeling van de cabine. Waarom wordt dat verboden? Vanwege milieueisen; motoren moeten zo kort mogelijk draaien. De landsadvocaat maakt namens de ILT geen excuses: we handhaven gewoon de wet.
Nu heb ik niet al te veel vertrouwen in de media in het algemeen en De Telegraaf in het bijzonder. Bovendien vermoed ik dat achter het bericht een strijd schuilt over wie de rekening betaalt voor een alternatief voor de hulpmotor, maar toch vind ik het wel echt knap om zo’n bericht te laten verschijnen in de week dat diezelfde inspectie een enorme draai om de oren krijgt van de Fyra parlementaire enquêtecommissie. Ik zie al voor me dat de NVWA, verantwoordelijk voor de vleeswaren, ons moet gaan redden van de ILT bij een warme dag. Kom op, inspectie. Jullie kunnen wel degelijk beter.
Snoeiharde angst
Goed, dat moest ik even kwijt voordat ik het over het Fyra rapport ga hebben. Dat doe ik in aansluiting op een duidelijk goed gelezen eerdere blog.
Ik begin met te schrijven dat ik niet zo dol ben op rapporten die worden aangekondigd als ‘snoeihard’. Dat doet het aardig bij ontvangst, maar na een paar dagen gaat de goegemeente alweer over op het volgende schandaal. Als ‘snoeihard’ betekent dat er ook geen begrip is voor de betrokken ambtenaren, dan is het enige gevolg angst. Een angst die zich zal vertalen in een verkramping die naar mijn ervaring zeker 5 jaar zal aanhouden. Het is al eerder gebeurd, onder meer bij een deel van diezelfde inspectie na de Bijlmerramp.
Een ongelukkige kwalificatie dus, maar over veel van de onderliggende teksten kunnen we tevreden zijn. Minutieus wordt bij voorbeeld in hoofdstuk 8 – over de certificering en de zgn. ‘toelating’ – uit de doeken gedaan in wat voor vreemd toezichtbouwsel we terecht zijn gekomen. In dit citaat uit de conclusies van de commissie lijkt dat allemaal bij elkaar te komen.
"De keuringsinstantie heeft niet alle Fyra‘s geïnspecteerd. Er werden slechts testen uitgevoerd met enkele treinen. De keuringsinstantie had ook alle afzonderlijke treinen kunnen testen als zij daartoe de opdracht en het budget had gekregen van AnsaldoBreda. AnsaldoBreda koos daar echter niet voor, hetgeen gebruikelijk is in de sector. De ILT heeft geen enkele Fyra fysiek geïnspecteerd en ook geen enkele proefrit bijgewoond in het kader van de toelating of de inschrijving van de treinen in het nationaal voertuigregister. Wettelijk gezien bestaat daartoe ook geen verplichting. De commissie ziet dit als een belangrijke omissie in de regelgeving. Zowel de activiteiten van de keuringsinstantie als die van de inspectie zijn volgens de commissie te veel gericht op toetsing van processen en te weinig op keuring van de treinen zelf."
Laat ik eerst eens naar de ‘toelatende en toezichthoudende instantie’, de ILT kijken. Daarna komen de keurende, certificerende instantie en degenen die geacht worden binnen het bedrijf voor de kwaliteit zorg te dragen aan de beurt.
Teleurgestelde trots
Kenmerkend voor zowel private certificeerders als publieke toezichthouders is dat ze zich sterk op hun formele positie hebben teruggetrokken – de wet zegt dit, dus doen we dat, en niets meer. Papieren werkelijkheden namen de plaats in van ‘on site’ auditeren en inspecteren. Op basis van regelgeving en gedetailleerde overeenkomsten viel daar eerlijk gezegd nog wat voor te zeggen ook. Uit de verhoren herinner ik mij nog met hoeveel teleurgestelde trots de meest betrokken ambtenaar vertelde hoe mooi en zuiver hij de constructie eigenlijk vond. Dit was vakmanschap. Voor het mislukken van het toezicht was in zijn denkwereld eigenlijk geen plaats, want – gegeven de wetten waar hij mee te maken had – hoe had het anders gemoeten?
Het rapport prikt er genadeloos doorheen en spreekt van een ‘ontluisterend beeld’. Als dat zo is, dan vrees ik dat we nog verder ontluisterende beelden tegen gaan komen, want beleidsmatig zijn noch de uitgangspunten noch de juridisch-technische uitwerkingen als primitief te beschouwen. De wetten en overeenkomsten staan juist bol van de zaken die op basis van eerdere ‘leermomenten’ zijn dichtgeregeld. Er is naar eerdere incidenten gekeken, er is echt over nagedacht. Je zou als inspecteur bijna gaan denken dat de commissie onheus en unfair deze conclusie trekt:
"De commissie vindt het schokkend dat een inspectiedienst, waarvan bij uitstek een kritische benadering en oog voor het algemeen belang mag worden verwacht, zich ter rechtvaardiging van die houding beroept op het strikt afbakenen van ieders verantwoordelijkheid («rolvastheid»)."
De kern
Het is niet goed, of het deugt niet. Of heeft de enquêtecommissie hier juist de kern te pakken? Wel degelijk. Het is uitstekend dat de commissie dit zo helder opschrijft. Alleen haar oplossing schiet nogal tekort en kan weer nieuwe problemen gaan veroorzaken.
Wat intrigeert is dat ze door het hele rapport heen het algemeen belang niet gelijk lijkt te stellen met het volgen van de wet, maar met het reizigersbelang. Daar hadden alle partijen, dus ook de private en publieke toezichthouders van uit moeten gaan. Als het belang van reiziger centraal was gesteld, zo zou je kunnen zeggen, waren we nu met z’n allen niet 12 miljard euro armer geweest en hadden we zo’n 10 jaar eerder een werkende verbinding gehad. Gewinzucht, eerst en vooral bij de Staat zelf, en positioneringsspellen van NS en anderen hebben het drama veroorzaakt. Zolang er geen directe fraude in het spel is, krijg je daar met de vingers van de wet geen greep op.
Wetten lopen al per definitie achter op de tijd en zijn doorgaans het resultaat van compromissen gemaakt door mensen met weinig gevoel voor de uitvoering. Als de partijen er een puinhoop van maken, maar dat – op mogelijk de NS na – allemaal keurig binnen de perken van de wet doen, dan is zonder toetsing aan een achterliggend doel het debacle verklaarbaar. Bij meerdere gelegenheden heeft de SG Thunnissen van ILT – en dat soms mede namens het Inspectieberaad – benadrukt dat de rol van een Inspectie die van toetser aan de wet is. Niets meer, niet minder. Voor beleid dienen ondernemers en anderen zich aan de deur van het departement te vervoegen. Zucht.
Activisme op zich geen oplossing
Zoals Rob Velders in zijn Nieuwsbrief 401 schrijft: “De Doctrine-Thunnissen” is ten einde”. De vraag is wat ervoor in de plaats komt. Meer activisme, is het antwoord van de enquêtecommissie: onderzoek ter plaatse. Ik zal ook even scherp concluderen: meer activisme helpt niet als het wettelijk kader boven dat handelen dwingt tot een formele opstelling. Daar heeft de commissie een wel erg simpele oplossing voor: wettelijk voorschrijven dat er meer ter plekke moet worden gekeurd. De vraag is echter wat het effect van een groter activisme wordt. Meer activisme gaat ook leiden tot frustratie bij toezichtobject omdat ze al snel van meerdere kanten worden gepakt, want de keuringen en certificeringen moeten natuurlijk ook gewoon doorgaan. Dan valt nu al te voorspellen dat andere sectoren in de vorm van nog hogere toezichtlasten de prijs gaan betalen voor de Fyra. Dat kan slimmer.
Afhankelijk toezicht
De commissie zelf biedt daar twee aangrijpingspunten voor. De eerste is dat we waar mogelijk dat doel al vanaf het begin voor ogen houden. De inspectie moet meer de kampioen van de burger zijn, de keuringsdiensten meer de kampioen van de klant. Dat kan ook bij een relatief kenbare dienst als reizigersvervoer. Nu waren beiden vooral de kampioen van de administratieve randvoorwaarden. De maatstaf voor goed toezicht is niet de instelling, maar voor wie je het doet. John Rijsman, hoogleraar in Tilburg, zei het in een discussie provocerend zo: "Je moet 'afhankelijk toezicht' willen hebben: afhankelijk van wie je het voor doet.".
Het tweede is dat de toetsende partijen – van inspectie tot en met de interne toetsers van de bedrijven – vooral scherp moeten krijgen waar hun verantwoordelijkheden overlappen. Er is altijd een grijs gebied waar verantwoordelijkheden overlappen. Iedereen was verantwoordelijk voor de bodemplaten van de Fyra-trein en dus was uiteindelijk niemand er verantwoordelijk voor – totdat er een op de rails lag. Daar moeten de afspraken over worden gemaakt, op het niveau van het bedrijf en op het niveau van de sector. Ik zou graag meer activisme op dat niveau willen zien voordat golven auditoren en inspecteurs in hun paniekreactie en indekkingsangst arme bedrijven gaan overspoelen.
Peter Noordhoek
NB Het Fyra rapport bevat ook het nodige op het niveau van de private toezichthouders en de interne kwaliteitssystemen. Daar vind ik een ander publicatieplatform voor.
Excuses overigens voor de late publicatie. Een trainingsreis naar Marokko vroeg meer energie dan gedacht.
